機関名* 種別* 一般 寄附協賛企業 学生 担当者名* 電話番号* - - メールアドレス* 領収書 金融機関の振込金受領書をもって領収書にかえさせていただきますが、必要な場合はこちらを選択してください。 必要 不要 懇親会領収書送付先メールアドレス 参加者 ご担当者様のみご出席の場合もご記入ください ※◯=参加、×=不参加 参加者1* 部署*(学部) 役職*(学年) お名前* ふりがな* メールアドレス* 基調講演* ディスカッション* 懇親会* ◯ × ◯ × ◯ × 参加者2 部署(学部) 役職(学年) お名前 ふりがな メールアドレス 基調講演 ディスカッション 懇親会 ◯ × ◯ × ◯ × 参加者3 部署(学部) 役職(学年) お名前 ふりがな メールアドレス 基調講演 ディスカッション 懇親会 ◯ × ◯ × ◯ × 参加者4 部署(学部) 役職(学年) お名前 ふりがな メールアドレス 基調講演 ディスカッション 懇親会 ◯ × ◯ × ◯ × お問合せに関する注意事項 ・お客様情報につきましてはネットワーク多摩の個人情報の保護に関する法律に基づく公表事項をご参照ください。